ОСМС в вопросах и ответах

С начала 2020 года  в Казахстане ввели систему обязательного социального медицинского страхования. Теперь ежемесячно казахстанцы перечисляют средства в ФСМС, с дохода наемных работников взносы удерживают и оплачивают работодатели, за 15 льготных категорий это делает государство. Казалось бы, с появлением медстрахования, даже дорогостоящие медицинские услуги должны стать доступными, но на практике это не всегда так. Вопросов связанных с ОСМС у североказахстанцев немало, мы задали их директору регионального филиала ФСМС Ларисе Гордеевой.

- Здравствуйте, Лариса Болеславовна! Расскажите читателям нашего сайта, какую медицинскую помощь получают казахстанцы в рамках ОСМС?

- Здравствуйте! Люди, имеющие статус застрахованности в системе ОСМС, получают расширенный доступ к медицинской помощи в пакете обязательного социального медицинского страхования. Согласно постановлению Правительства РК от 20 июня 2019 года № 421 в пакет ОСМС входят следующие медицинские услуги:

- специализированная медицинская помощь в амбулаторных условиях, включающая:

·профилактические медицинские осмотры;

·прием и консультации врачей узкого профиля по направлению участкового врача;

·динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями;

·оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения по перечню, утвержденному уполномоченным органом;

диагностические услуги (УЗИ, рентгенологические исследования, КТ, МРТ), лабораторная диагностика (ПЦР, ИФА).

- специализированная, в том числе высокотехнологичная, стационарная медицинская помощь (в плановой и экстренной форме, в том числе проведение лечебно-диагностических мероприятий в приемном отделении круглосуточного стационара);

- медицинская реабилитация;

- обеспечение лекарственными средствами при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных и стационар замещающих условиях, в амбулаторных условиях в соответствии с утверждаемым уполномоченным органом перечнем медицинских изделий для отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями.

- Действует ли ОСМС в диагностических центрах?

- Да, если данный центр входит в базу данных поставщиков медицинских услуг, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС и если он заключил договор с Фондом или договор соисполнения с организацией ПМСП на определенный вид медицинской помощи. В базе данных поставщиков медицинских услуг, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП и ОСМС по РК состоит 2 244 медицинских организаций, из них государственных – 806 (36%), частных – 1438 (64%).

В базе данных субъектов здравоохранения, претендующих на оказание медицинских услуг по Северо-Казахстанской области состоит 63 субъекта здравоохранения. Из них государственных – 29 (46%), частных – 34 (54%), поставщиков – 59, соисполнителей – 43.

В СКО на 2021 год, в рамках ГОБМП и ОСМС заключено 118 договоров с 42 поставщиками медицинских услуг, из них с 25 государственными и 17 частными.

Частные клиники: учреждение здравоохранения «Центр глаза – АЙНА-КӨЗ», ТОО «Формула здоровья», ТОО «Нефрос–СК», ТОО «Центр Семейной Медицины «Панацея», Филиал ТОО «Медицинская клиника «Центр гемодиализа» в городе Петропавловск, ТОО «Үміт солтүстік», НМУ «Детский санаторий «Солнечный», ТОО «Митралия», Частное учреждение здравоохранения «Поликлиника «РЖД-Медицина» города Петропавловск», ТОО «Есиль – Диагностик», Филиал ТОО «Медицинская компания «Зейн» в городе Петропавловск, ТОО «Центр паллиативной помощи», ТОО «Медицинский центр «Della Vita», товарищество с ограниченной ответственностью «Достық-СҚО».

Но при этом, хочу добавить, что вышеуказанные частные медицинские организации вышли на оказание определенных медиицинских услуг, так например ТОО «Митралия» гарантирует оказание бесплатно населению услуг в рамках пакета ОСМС и ГОБМП по таким видам, как стационарозамещающая помощь и реабилитация и т.д.

- Где можно посмотреть список медицинских организаций, заключивших договор с Фондом медстрахования?

- На Сайте Фонда социального медицинского страхования fms.kz, раздел «Выбрать клинику».

- Как узнать свой статус в системе ОСМС?

- Проверить свой статус застрахованности можно несколькими способами:

•Сайт Фонда социального медицинского страхования fms.kz (всплывающее окошко в правом нижнем углу)

•Сайт электронного правительства egov.kz (в Личном кабинете и в разделе «Здравоохранение»)

•Saqtandyru-bot в Telegram (в главном меню «Определить статус застрахованности»)

•Мобильное приложение Qoldau 24/7 (в главном меню «Определить статус застрахованности»).

- С какого возраста казахстанцы должны делать взносы в ФСМС?

- Согласно ст. 26 Закона об ОСМС дети до 18 лет и студенты очной формы входят в льготную категорию, взносы за которых платит государство. После окончания учебного заведения с момента трудоустройства работодатель уплачивает отчисления от заработной платы и удерживает взносы за работника от заработной платы.Если школьник - 19 лет, то за него оплачивает государство, как и за студентов.

- На какую помощь может рассчитывать незастрахованный человек?

- Государство гарантирует незастрахованным в системе ОСМС следующие виды помощи:

- скорая и неотложная медицинская помощь (включая санитарную авиацию, а также услуги мобильной бригады при заболеваниях, вызывающих ухудшение эпидемиологической ситуации в стране);

- обслуживание в поликлиниках входит:

·диагностика, лечение и управление наиболее распространенными заболеваниями;

·профилактические осмотры целевых групп населения (первый этап профосмотров то, что делают медсестры и фельдшера);

·раннее выявление и мониторинг факторов риска заболеваний, и обучение навыкам их снижения иммунизация;

·формирование и пропаганда здорового образа жизни;

·мероприятия по охране репродуктивного здоровья;

·наблюдение за беременными и родильницами;

·санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия в очагах инфекционных заболеваний.

-диагностика и лечение при социально-значимых заболеваниях (туберкулез, ВИЧ, онкология, больные с психическими расстройствамии другие) и хронических заболеваниях (диабет, артериальная гипертензия, вирусный гепатит, ревматоидный артрит и другие);

- медицинская помощь в стационар замещающих и стационарных условиях (в том числе паллиативная помощь, гемодиализ, онкогематология) в порядке, определяемом уполномоченным органом, в том числе при изоляции лиц, находившихся в контакте с больным инфекционным или паразитарным заболеванием, представляющим опасность для окружающих;

-обеспечение лекарственными средствами при оказании специализированной помощи, а также в соответствии с перечнем заболеваний, против которых проводятся профилактические прививки. Кроме того, получить лекарства на бесплатной основе могут категории граждан, состоящие на диспансерном учете по определенным заболеваниям и состояниям.

- Входят ли стоматологические услуги в пакет ОСМС?

- В соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 21 сентября 2020 года № ҚР ДСМ-106/2020 «Об утверждении перечня отдельных категорий населения, подлежащих экстренной и плановой стоматологической помощи» стоматологическая помощь в экстренной и плановой форме оказывается отдельным категориям населения:

- дети до 18 лет;

- беременные женщины;

- ветераны ВОВ;

- инвалиды 1, 2, 3 групп;

- многодетные матери, награжденные подвесками «Алтын алқа», «Күміс алқа»;

- получатели адресной социальной помощи;

- пенсионеры по возрасту;

- больные инфекционными, социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

- неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом

- неработающие лица, осуществляющие уход за инвалидом первой группы с детства

Категории населения, подлежащие плановой стоматологической помощи:

- дети до 18 лет;

- беременные женщины.

В экстренных случаях:

- обезболивание;

- препарирование и наложение пломбы;

- удаление зуба с обезболиванием;

- периостотомия;

- вскрытие абсцессов.

В плановом порядке:

- удаление зубов с использованием обезболивания;

- препарирование и наложение пломбы.

А ещё в школах бесплатно должны проводить:

- профосмотры полости рта;

- закрытие фиссур (естественные бороздки, расположенные на поверхности зубов).

- Когда беременные женщины перестают делать взносы,  до какого времени за них платит государство?

- Для получения статуса страхования для льготной категории «НЕРАБОТАЮЩАЯ БЕРЕМЕННАЯ ЖЕНЩИНА», врачу или акушерке нужно внести ее данные в информационную систему «Регистр беременных и женщин фертильного возраста» (ИС РБиЖФВ). Статус присваивается автоматически в течение 3-х рабочих дней.

Таким образом, как только женщину поставили на учет, она будет в льготной категории. Кроме того, после рождения ребенка женщина переходит в льготную категорию, как «Находящаяся в отпусках по беременности (родам), усыновлением (удочерением) новорожденного ребенка (детей), по уходу за ребенком (детьми) до достижения им (ими) возраста трех лет».

 - Входят ли безработные в льготную категорию граждан?

- Зарегистрированные безработные согласно с. 26 Закона об ОСМС входят в льготную категорию. Для подтверждения статуса безработного необходимо обратиться в Центр занятости и встать на учет. Если же человек, будучи фактически безработным, не желает обращаться в Центр занятости, тогда предлагается оплатить взнос в размере 2125 тенге ежемесячно, как самостоятельный плательщик. Однако, если, человек потерял работу в ноябре 2020 года, то необходимо оплачивать с ноября 2020 года. То есть, взносы, уплачиваемые самостоятельным плательщиком, должны осуществляться непрерывно с момента прекращения уплаты взносов и отчислений работодателем.

Безработные, которые не относятся к льготной категории – это самозанятые (или независимые работники, согласно закону РК «О занятости населения»). Это физические лица, самостоятельно осуществляющие деятельность по производству товаров, работ и услуг с целью извлечения дохода без государственной регистрации своей деятельности, иными словами, это те, кто зарабатывают себе на жизнь без официально заключенного трудового договора с работодателями. Для таких лиц, занимающихся предпринимательской деятельность без регистрации в качестве ИП, а также не использующих труд наемного работника, годовой доход которых не превышает 1175 МРП, введен единый совокупный платеж (ЕСП). ЕСП составляет на 01.01.2021г. – 1 МРП (2 917 тенге.) - для городов республиканского и областного значения, для других населенных пунктов – 0,5 МРП (1 458,5 тенге). Плюсам единого совокупного платежа является участие в системе обязательного социального медицинского страхования и получение доступа к медицинским услугам, неограниченным по сумме и видам медицинской помощи. Для приобретения права на медицинскую помощь в системе ОСМС, плательщикам ЕСП необходимо платить ЕСП не менее трех месяцев подряд, предшествующих дате получения медицинской помощи, а также за текущий месяц.

Важно запомнить, что статус застрахованности в системе ОСМС актуален при наличии платежа за текущий месяц и действует до конца месяца, т.е. ЕСП надо оплачивать в конце месяца за следующий месяц, для того чтобы на первое число быть застрахованным.

СПРАВОЧНО: ФЛ не оплачивает взносы на ОСМС за периоды, в котором получил 42500 и плюс 2 месяца, если потерял работу или был в отпуске без содержания в 2020 году (кроме ЕСП и ИП).

Также по ЕСП: за предыдущие 12 мес. задолженность не формируется по ЕСП.НО, оплата должна быть за три месяца подряд и только на третьем месяце присвоится статус.

 - За какой период нужно оплатить ОСМС, чтобы обратиться в поликлинику, если ранее взносы не делали?

- Плательщики в системе ОСМС,для получения статуса страхования должны оплатить задолженность за неуплаченный период, согласно пункту 3 статьи 5 Закона об ОСМС «Лица, за которых не произведена уплата отчислений и (или) взносов в фонд, для приобретения права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования обязаны оплатить взносы за неуплаченный период, но не более двенадцати месяцев, предшествующих дате оплаты, в размере 5 процентов от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год законом о республиканском бюджете».

-  Зачем платить ОСМС тем, кто практически не обращается в поликлиники, к тому же бывает, что там просто нет определенных специалистов, и североказахстанцы вынуждены обращаться в частные клиники?

- Оплата взносов и отчислений в ОСМС регулируется Законом об ОСМС и Налоговым Кодексом и является обязательной для всего населения Республики Казахстан. Не уплачивают взносы те граждане, которые по Закону «Об обязательном социальном медицинском страховании», входят в одну из 15 льготных категорий граждан, взносы за которых оплачивает государство.

Следует отметить, что отчисления за ОСМС являются такими же обязательными, как и оплата пенсионных, социальных отчислений, но каких-либо штрафных санкций для работников, самозанятых, плательщиков ЕСП нет. В случае нерегулярности платежей гражданину не присваивается статус застрахованного.

Если гражданин прикреплен к своей поликлинике и является участником ОСМС, то все услуги предоставляются ему бесплатно в рамках тех услуг, которые утверждены Постановлением правительства.

Да, на сегодняв области имеется дефицит врачейв количестве 268 единиц (по состоянию на 01.03.2021 года), особенно востребованы такие специалисты как педиатры, невропатологи, кардиологи эндокринологи и ожидание пациентов иногдасвыше 10 дней.

Для решения данного вопроса фондом разработан механизм «соисполнения» т.е. при отсутствии необходимого врача (дефицит, отпуск, больничный) врач ВОП в поликлинике имеет право направитьв другие медицинские организации области и даже других регионов, где имеется данный врач и он имеет возможность принять пациента. Но направляют в те медицинские организации, которые включены в базу данных фонда ОСМС (т.е. при подаче документов на регистрацию в Базе данных фонда медицинская организация соглашается оказывать услуги в соответствии с определенными требованиями (соответствовать стандартам, оказывать услуги по утвержденным ценами т.д.).

Для примера хочу отметить, что население районов (Тайыншинский, Акжарский, Айыртауский), которое ближе по территориальности находится к г.Кокшетау, имеет возможность по направлению районной больницы получать консультацию в клиниках г.Кокшетау.Кроме этого, консультации могут также получать и в частных клиниках (по направлению поликлиник), опять же, если они вошли в Базу данных – как пример центр глаза Айна - коз, Есиль Диагностик. И все эти услуги по направлению получают бесплатно.

Еще одна возможность получения консультативных услуг узких специалистов – это дистанционно, которое также необходимо развивать на уровнеособенно районных больниц, и этот механизм также сейчас доступен в рамках ОСМС. Так, например, чтобы получить консультацию стоимостью в 5 тысяч тенге пациенту приходится добираться до областного центра и тратить на это порой и 15 тысяч тенге на такси.

- Поможет ли ОСМС решить кадровый дефицит?

- Многие врачи уходят работать в частные медцентры, где зарплата выше. Но с 1 января 2020 года врачам и средним медицинским работникам государственных медучреждений повысили заработную плату на 30% и 20% соответственно, повышение заработной платы врачам не будет однократным. Зарплата будет повышаться до 2025 года в несколько этапов. Это стало возможным, в том числе в связи с повышением тарифов по ОСМС.

Считаем, что повышение зарплат, а значит, возможность удержания высококвалифицированных специалистов в медицинских организациях зависит и от главных врачей. Насколько руководители медицинских организаций правильно построят организационные процессы - настолько качественным окажется лечение пациентов. Необходимо продолжать проведение наставничества над молодыми врачами, пришедшими на работу и, конечно же, постоянное совершенствованиеметодик диагностики и лечения.

Медицина – не просто лечение, это еще и экономика. Сейчас, когда в Казахстане введено ОСМС, в здравоохранении начинают действовать бизнес-процессы. Благодаря обязательному социальному медицинскому страхованию станет возможным адекватное финансирование, а также повышение заработной платы врачам, медсестрам. Появится возможность обновления медицинской техники за счет включения в тариф амортизационных отчислений. Кроме того, в условиях ОСМС каждая поликлиника, больница сможет постепенно внедрить дифференцированный подход в оплате труда. Такая возможность – самостоятельно решать, какая модель стимулирования кадров будет самой эффективной – большой плюс ОСМС.

Опытные врачи, у которых есть результат лечения, должны получать большую зарплату. Тут все взаимосвязано. Сильные кадры – сильная экономика учреждения. И наоборот, финансовое благополучие медорганизации, высокие зарплаты привлекут еще более высококлассных специалистов. Качество лечения улучшится.

При этом за пациентами сохраняется право выбора медицинской организации. Поэтому очень многие частные медицинские центры тоже хотят участвовать в системе ОСМС. Количество поставщиков услуг в рамках ОСМС увеличилось, к примеру, из 42 поставщиков в СКО 25 частные. Это большой плюс.

Улучшение финансового состояния отрасли поможет во многом решить и кадровые проблемы. Кроме того, позитивные результаты оказывает цифровизация. В медицинских организациях практически полностью отказались от бумажных носителей в работе. Вся личная информация о каждом прикрепленном гражданине внесена в электронные паспорта здоровья. Цифровизация дала возможность видеть информацию о пациенте в любой точке страны, в любой организации и своевременно диагностировать и лечить.

- Могут ли воспользоваться медицинским страхованием жители других стран, например России, без вида на жительство?

- Согласно пункту 2 статьи 2 Закона Республики Казахстан «Об обязательном социальном медицинском страховании», иностранцы и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Республики Казахстан, а также оралманы пользуются правами и несут обязанности в системе обязательного социального медицинского страхования наравне с гражданами Республики Казахстан, если иное не предусмотрено настоящим Законом.

Социальное обеспечение (кроме пенсионного) трудовых мигрантов и членов их семей стран Евразийского экономического союза (Армения, Белоруссия, Казахстан, Киргизия, Россия)осуществляется на тех же условиях и в том же порядке, как и граждан государства трудоустройства (пункт 3 статьи 98 Договора ЕАЭС).

Необходимо отметить, что первичная медикосанитарная помощь (далее - ПМСП)в Республике Казахстан осуществляется в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, исогласно статьям 35, 41 и 43-1 Закона Республики Казахстан «О миграции населения», иммигранты, прибывающие с целью осуществления трудовой деятельности, для въезда и пребывания на территории Республики Казахстан обязаны иметь добровольную медицинскую страховку, покрывающую ПМСП и стационарную помощь. Таким образом, ПМСП и стационарная помощь должны быть оказаны данным людям по добровольному медицинскому страхованию или платно.

- Если человек имеет два места работы, как избежать двойного отчисления?

- Согласно пункта 3 статьи 29 Закона ежемесячный доход, принимаемый для исчисления взносов, должен исчисляться по сумме всех видов доходов физического лица и не должен превышать 10-кратный минимальный размер заработной платы (425 000 тенге), установленный на соответствующий финансовый год законом о республиканском бюджете.

- Как делать отчисления работникам строительных организаций, которые работают по договору и вовремя не получают заработную плату?

- Для работодателей, отчисляющих взносы за своих работников, предусмотрены пени в случае образования задолженности по ОСМС в размере 1,25% от суммы задолженности за каждый день просрочки, включая день оплаты. Если работодатель не платит за работника, или делает это не своевременно, работник не может получить медицинскую помощь в пакете ОСМС, его статус меняется на «не застрахован».

В данном случае работнику необходимо будет оплатить, как самостоятельному плательщику в сумме 2 125 тенге в месяц, при этом он имеет право обратиться в управление по инспекции труда, с письменным заявлением о нарушении прав на получение медицинской помощи.

- Почему человек, который планово лежит в больнице, из-за очереди может пройти МРТ только через месяц-два, а платно  через пару дней?

- На сегодня в регионе три МРТ, с которымифонд имеет договора на оказание услуг населению. Это в областной больнице и в двух частных клиниках ТОО «Веснет – Талгар» и ТОО «Medical Forte».

Если в 2019 году до внедрения ОСМС определенной льготной категории было оказано – 1 560 услуг на сумму 20,2 млн тенге, то в 2020 году (первый год реализации ОСМС), когда всем застрахованным по показаниям и направлениям врача должно быть доступно МРТоказано уже 7 568 услуг. Очередь ожидания в зависимости от клиник от 5 до 45 дней, если по направлению врача поликлиники в плановом порядке. В частных клиниках очередь одинаковая, как по направлению поликлиник (бесплатно), так и на платной основе, в областной больнице определен график работы (в рамках ОСМС с понедельника по пятницу и платно в субботу- воскресенье). Таким образом в 2020 году 6 008 смогли воспользоватьсяв рамках ОСМС и при этом сэкономили свои личные деньги на сумму 79,5 млн тенге.

Если больной находится на лечении в стационаре и в процессе лечения по показаниям ему необходимо МРТ для дальнейшей тактики лечения – то в данном случае медицинская организация должна обеспечить проведение МРТ в период лечения, т.е. нахождения в стационаре. И пациент должен это знать и требовать от стационара где он лечится.

Если после выписки из стационара в рекомендацияхврача - обратиться в поликлиникуипройти МРТ в плановом порядке, то в данном случае мы понимаем, что больной выписан, и его жизни не угрожает опасность, он может пройти в определенный период времени. Но, конечно, не через 45 дней. На сегодня на территории онкодиспансера в рамках ГЧП идет установка еще одного МРТ, который позволит снизить очередность на данные услуги.